Gelieve aan te kruisen wat van toepassing is:
O Dit is uw eerste slachtofferverklaring ten aanzien van (naam dader)…………………………………………..
O Dit is een wijziging van uw slachtofferverklaring die werd ingevuld op datum van ……………………………………………
O Dit is een intrekking van uw slachtofferverklaring die werd ingevuld op datum van ……………………………………………
Gelieve hier uw persoonlijke gegevens in te vullen:
U bent:
O Een slachtoffer van wie de burgerlijke vordering ontvankelijk is verklaard
O Een slachtoffer over wie de strafuitvoeringsrechter heeft geoordeeld dat u over een direct en legitiem belang beschikt bij beslissing van……………………………………………………
(gelieve de beslissing als bijlage te voegen)
Naam: ……………………………………………………………………………………………………….
Voornaam: …………………………………………………………………………………………………..
Geboortedatum: ………………………………………………………………………………………………
Indien van toepassing:
O Gelieve uw relatie tot de persoon die de feiten heeft ondergaan te omschrijven
(bv. partner, ouder, broer/zus, grootouder, voogd…):
………………………………………………………………………………………………………………..
O Gelieve de gegevens van uw raadsman in te vullen:
Naam: ………………………………………………………………………………………………………..
Adres: …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
Gelieve hier de gegevens met betrekking tot de veroordeelde in te vullen: (indien uw verklaring betrekking heeft op meerdere veroordeelden, gelieve één verklaring per veroordeelde in te vullen) ((*) verplicht in te vullen)
Naam dader (*) ………………………………………………………………………………………………
Voornaam: (*) …………………………………………………………………………………………………
Geboortedatum:(*)……………………………………………………………………………………………
Vonnisgerecht : ……………………………………………………………………………………………….
Plaats: …………………………………………………………………………………………………………
Datum van het vonnis of arrest: ……………………………………………………………………………
Uitgesproken straf: ………………………………………………………………………………………….
Aard van het verzoek (gelieve aan te kruisen)
O Ik wil geïnformeerd worden over de beslissingen met betrekking tot:
o Alle hiernavolgende strafuitvoeringsmodaliteiten
o Enkel de hierna aangekruiste strafuitvoeringsmodaliteiten:
o Penitentiair verlof
o Onderbreking van de strafuitvoering
o Beperkte detentie
o Elektronisch toezicht
o Voorwaardelijke invrijheidstelling
o Voorlopige invrijheidstelling met het oog op verwijdering van het grondgebied of met het oog op overlevering
o Voorlopige invrijheidstelling om medische redenen
o Vervanging van de door de strafrechter uitgesproken vrijheidsstraf door een werkstraf
O Ik wens een tussenkomst van een justitieassistent slachtofferonthaal voor het formuleren van bijzondere voorwaarden die in mijn belang zouden kunnen worden opgelegd in het kader van:
o Alle hiernavolgende strafuitvoeringsmodaliteiten
o Enkel de hierna aangekruiste strafuitvoeringsmodaliteiten:
o Penitentiair verlof
o Beperkte detentie
o Elektronisch toezicht
o Voorwaardelijke invrijheidstelling
o Voorlopige invrijheidstelling met het oog op verwijdering van het grondgebied of met het oog op overlevering
o Voorlopige invrijheidstelling om medische redenen
o Vervanging van de door de strafrechter uitgesproken vrijheidsstraf door een werkstraf
U zal hiertoe worden uitgenodigd door een dienst slachtofferonthaal bij het justitiehuis. Gelieve hier aan te duiden door welke dienst slachtofferonthaal u wenst uitgenodigd te worden:
…………………………………………………………………………………………………………
O Ik wens geen tussenkomst van een justitieassistent slachtofferonthaal en formuleer zelf in bijlage de bijzondere voorwaarden die in mijn belang zouden kunnen worden opgelegd in het kader van:
o Alle hiernavolgende strafuitvoeringsmodaliteiten
o Enkel de hierna aangekruiste strafuitvoeringsmodaliteiten:
o Penitentiair verlof
o Beperkte detentie
o Elektronisch toezicht
o Voorwaardelijke invrijheidstelling
o Voorlopige invrijheidstelling met het oog op verwijdering van het grondgebied of met het oog op overlevering
o Voorlopige invrijheidstelling om medische redenen
o Vervanging van de door de strafrechter uitgesproken vrijheidsstraf door een werkstraf
O Ik wil door de strafuitvoeringsrechter/rechtbank gehoord worden over de in mijn belang op te leggen bijzondere voorwaarden in het kader van:
o Alle hiernavolgende strafuitvoeringsmodaliteiten
o Enkel de hierna aangekruiste strafuitvoeringsmodaliteiten:
o Beperkte detentie
o Elektronisch toezicht
o Voorwaardelijke invrijheidstelling
o Voorlopige invrijheidstelling met het oog op verwijdering van het grondgebied of met het oog op overlevering
o Voorlopige invrijheidstelling om medische redenen
o Vervanging van de door de strafrechter uitgesproken vrijheidsstraf door een werkstraf
Adres waarop u gecontacteerd moet worden
(Opgelet, deze verklaring maakt deel uit van het strafuitvoeringsdossier en kan dus worden ingezien door de veroordeelde en zijn raadsman. Indien u dit verkiest, kan u hier ook een ander contactadres opgeven, bijvoorbeeld het adres van uw raadsman of van een andere persoon naar keuze.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Belangrijke informatie:
1) U kunt zich voor bijstand bij het invullen van de slachtofferverklaring wenden tot een justitiehuis of uw raadsman.
2) Gelieve de ingevulde slachtofferverklaring persoonlijk of per post te bezorgen aan het justitiehuis of de griffie van een strafuitvoeringsrechtbank.
3) Gelieve een nieuwe slachtofferverklaring in te vullen indien[1]:
a) er een wijziging is in uw gegevens (bijvoorbeeld wijziging contactadres);
b) u uw keuze om te worden geïnformeerd en / of gehoord wenst te wijzigen;
c) u uw bestaande slachtofferfiche definitief wenst in te trekken;
d) u niet langer bij de strafuitvoering wenst betrokken te worden en u uw slachtofferverklaring wenst in te trekken.
Datum: ……………….
Handtekening
[1] Een blanco slachtofferverklaring kunt u bekomen bij:
- justitiehuis of op het secretariaat van het parket
- de griffie van de strafuitvoeringsrechtbank
- op de site
www.just.fgov.be, klik op ‘Justitie van A tot Z’, de slachtofferverklaring is terug te vinden onder de letter ‘S’.