CENTRUM VOOR ARBITRAGE INZAKE SEKSUEEL MISBRUIK
rue Brederode 21, 1000 Bruxelles
info@centre-arbitrage-abus.be
www.centre-arbitrage-abus.be
Versie van het formulier :………
AANVRAAG VOOR BILLIJKE HERSTELMAATREGELEN INGEDIEND DOOR NAASTE FAMILIE VAN EEN SLACHTOFFER VAN SEKSUEEL MISBRUIK, DIE OVERLEDEN IS DOOR ZELFDODING
De aanvraag kan worden ingediend door een lid van de naaste familie zoals vermeld in Vak B, hierna. Hieronder vallen bepaalde leden van de naaste familie van een rechtstreeks slachtoffer, minderjarig op het ogenblik dat de verjaarde feiten van seksueel misbruik gepleegd werden door een priester van een Belgisch bisdom of door een lid van een in België gevestigde congregatie of religieuze orde. Eén enkel formulier moet ingevuld worden door een van zijn of haar naaste familieleden, die billijke herstelmaatregelen vraagt, in zijn naam en voor zijn rekening en, desgevallend, in naam van en voor rekening van andere leden van de familie. Het formulier moet ondertekend zijn en aangetekend worden verzonden aan of neergelegd bij het secretariaat van het Centrum voor Arbitrage.
I. INFORMATIE OVER DE AANVRAGER
VAK A : gegevens van de aanvrager
Naam : …………………………………………………………………………………………
Voornamen : ……………………………………………………………………………………...
Adres : Straat…………. .………………………………………… nr. : ………
Postnummer :……………………… Gemeente : ………………………......
Geboortedatum en -plaats : ………………………………………
Geslacht : …………
Nationaliteit : …………………………………………………………………………………..
Professionele toestand op ogenblik van de aanvraag : ………………………………………...
Telefoon/GSM : …………………………………………………………………………………..
E-mail : ………………………………………………………………………………
VAK B : gegevens inzake het overleden slachtoffer en inzake zijn of haar naaste familie
1° Gegevens inzake het slachtoffer van feiten van seksueel misbruik die de beslissende grond voor de zelfmoord zijn geweest
Naam van het overleden slachtoffer : ..........................................................................................
Voornamen : …………………………………………………………………………………………..
Plaats en datum van geboorte : ………………………………………....
Geslacht : …………..…
Plaats en datum van het overlijden door zelfdoding : …………………………………………………………………
Nationaliteit : ………………………………………………………………………………………..
2° Gegevens inzake de leden van de familie
De aanvrager is de vader – de moeder – de zoon – de dochter – de echtgenoot – de echtgenote – de wettelijk of feitelijk samenwonende partner van het slachtoffer overleden door zelfdoding [omcirkel het juiste woord]
Deze aanvrager handelt eveneens in naam en voor rekening van de volgende personen [de naam aangeven en schrappen wat niet past] :
- De heer…………………………………………………………, vader van het overleden slachtoffer
- Mevrouw………………………………………………………, moeder van het overleden slachtoffer
- De heer/heren ...................................................................................................................,
...............................................................................................................................................,
zoon(zonen) van het overleden slachtoffer
- Mevrouw(en)……………………………………………………………………………………,
................................................................................................................................................,
dochter(s) van het overleden slachtoffer
- De heer…………………………………………………………..…, echtgenoot van het overleden slachtoffer
- Mevrouw…………………………………………………………….., echtgenote van het overleden slachtoffer
- De heer/Mevrouw …………………………………………………………..…, wettelijk samenwonende partner van het overleden slachtoffer
- De heer/Mevrouw……………………………………………………………..,
partner die, op het ogenblik van de zelfdoding, feitelijk duurzaam samenwoonde met het overleden slachtoffer
De aanvrager kan ook de broer of de zus zijn van het slachtoffer overleden door zelfdoding [zij kunnen enkel een aanvraag indienen wanneer al de hiervoor vermelde personen zijn overleden]
Hij/zij handelt eveneens in naam en voor rekening van de volgende personen [de naam aangeven en schrappen wat niet past] :
- De heer/heren ....................................................................................................................
...............................................................................................................................................,
broer(s) van het overleden slachtoffer
- Mevrouw(en)……………………………………………………………………………………..…,
......................................................................................................................................................,
zus(sen) van het overleden slachtoffer
De aanvrager voegt bii het voorliggend formulier een bijzondere volmacht, ondertekend en gedateerd, verleend door ieder van de personen vertegenwoordigd in het kader van deze aanvraag.
VAK C : gegevens van de advocaat van de aanvrager (enkel in te vullen indien u bijgestaan of vertegenwoordigd wordt in de arbitrageprocedure)
Naam : …………………………………………………………………………………………..
Voornaam : ……………………………………………………………………………………….
Adres : Straat…………. ………………………………………… nr. : ………
Postnummer :……………………… Gemeente : ……………………….........
Telefoon : ……………………………………….
Fax : ……………………………………
E-mail : ……………………………………………….…….
Balie van : …………………
II. DE FEITEN VAN SEKSUEEL MISBRUIK
Beschrijving van de feiten van seksueel misbruik en van de omstandigheden van de zelfdoding: ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Datum/periode van de feiten : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Plaats/kader van de feiten : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Geef elementen die de identificatie van de dader van de feiten mogelijk maken: …………….. ………………………………………………………..………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
Geef elementen die de identificatie van de hiërarchische overste van die dader mogelijk maken: …………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...
III. ONDERNOMEN STAPPEN EN HIERAAN GEGEVEN GEVOLGEN
Heeft het overleden slachtoffer of een lid van zijn of haar familie, desgevallend, reeds stappen ondernomen bij een gerechtelijke instantie (bijv. klacht bij gerecht, burgerlijke partijstelling)? (preciseer de datum, indien mogelijk).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Welke gevolgen werden hieraan gegeven (bijv. veroordeling of vrijspraak door een rechtbank of buitenvervolgingstelling)?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Heeft het overleden slachtoffer of een lid van zijn of haar familie, desgevallend, andere stappen ondernomen (bijv. bij een bisschop of een andere religieuze overste)?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Welk gevolg werd hieraan gegeven? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. VOORWERP VAN DE AANVRAAG
Leg bondig uit wat u wil bekomen door de arbitrageprocedure. U kan preciseren dat u een bijzondere vorm van erkenning van het leed ten gevolge van het misbruik wenst (bijv. een erkenning van de feiten, een gesprek, een brief met spijtbetuiging of met excuses, een meer persoonlijke vorm van erkenning zoals een herdenkingsteken, een herinneringsplaats of een viering van de overledene…), dat u een financiële compensatie verwacht, of dat uw voorkeur uitgaat naar een minnelijke regeling.
V. ANDERE VRAGEN
| Vul de onderstaande vakken in.
a) Ontving u of een lid van uw familie reeds een geldsom vanwege de dader ? NEEN JA…… Voor welk bedrag ? ………………………………………… |
| b) Ontving u of een lid van uw familie reeds enige vorm van financiële vergoeding ? NEEN JA… In welk kader of bij welke instantie (bijv. een kerkelijke overheid; het Fonds voor financiële hulp aan slachtoffers van opzettelijke gewelddaden)? ……………………………………………………………………………….. Voor welk bedrag? …………………………………………….. |
| c) Bent u of een lid van uw familie partij in een andere procedure die nog hangende is? NEEN JA Welke ?......................................................................................... |
